АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ОСТЕОПОРОЗУ
ОСТЕОПОРОЗ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ FRAX СТАТЬИ ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ВСТУПИТЬ В АССОЦИАЦИЮ Официальный спонсор Ассоциации
НОВОСТИ


Компания ТОО «Медоника» приняла участие в научно-практической конференции посвящённой Дням Университета КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова "Школа Врача Общей Практики".

Конференция проводилась 16-17 мая. В отеле «Достык» по адресу ул. Курмангазы, 36.
Подробнее

Подарок
Городской поликлинике № 6

По случаю празднования
весеннего праздника Наурыз
16 марта 2012 года в городской
поликлинике №6 состоялось
торжественное вручение компании
«Медоника» Ультразвуковой
диагностической системы
SmartSono MS-08
производство MEDIANA, Южная Корея).
Подробнее

Content on this page requires a newer version of Adobe Flash Player.

Get Adobe Flash player

Обмен кальция, витамин D и мочекаменная болезнь

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОЗА

Авторы: Древаль, доктор медицинских наук, профессор, Л. Марченкова, кандидат медицинских наук, О. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Издание: "Врач", 11'2008

В организме человека кальция содержится больше, чем других минералов, – приблизительно 1200 г, из которых 98,9% приходится на скелет; костная ткань на 60–65% состоит из солей кальция. Адекватное его потребление с пищей способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани, усиливает антирезорбтивное действие эстрогенов на кости и поэтому является важной составной частью лечения и профилактики остеопороза [3, 5, 13, 22, 23, 33]. Наоборот, низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов [22].
Кальций поступает в организм из пищевых продуктов. Абсорбция кальция значительно снижена из продуктов, богатых щавелевой кислотой, за исключением сои [33]. Наиболее приемлемый и один из самых недорогих источников кальция – молоко и молочные продукты [33]. При недостаточном содержании кальция в пище следует принимать фармпрепараты, содержащие соли кальция. Кальций в таблетках дает тот же эффект, что и пищевые источники кальция [33].
Из солей кальция карбонат, трифосфат и цитрат характеризуются наибольшим процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием наиболее предпочтителен. Исследования показывают, что цитрат кальция всасывается лучше, чем карбонат, однако у лиц с нормальной кислотностью желудочного сока эта зависимость выявлена только при приеме данных солей кальция натощак [22]. Абсорбция карбоната кальция снижается при разовой дозе более 600 мг ионизированного кальция, поэтому его надо принимать за несколько раз [22]. В целом эффективность всех солей кальция одинакова и зависит только от суточной дозы потребления элементарного кальция. Основаниями для выбора препарата кальция должны служить прежде всего качество препарата, удобство его применения, стоимость и особенности переносимости. Прием глюконата кальция в качестве донатора кальция не рекомендуется, так как в 1 г соли содержится всего 89 мг элементарного кальция [3].
Соли кальция, принимаемые в режиме монотерапии, характеризуются более слабой абсорбцией и клинической эффективностью в профилактике и комплексной терапии остеопороза, чем принимаемые в комбинации с витамином D [10, 31], поэтому для потенцирования клинического эффекта и улучшения всасывания их целесообразно сочетать с последним.
Витамин D – жирорастворимый витамин, существующий в 2 формах: витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм человека путем абсорбции в двенадцатиперстной и тонкой кишке из пищевых продуктов; витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидроксихолестерола под воздействием ультрафиолетового излучения. Выработка витамина D3 зависит от выраженности кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой [3]. Например, в странах, расположенных на северных широтах, зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует [26]. Другой важный источник витамина D– пищевые продукты. Особенно богата витамином D2 жирная рыба – сельдь, скумбрия, лосось [26].

Оптимальные дозы кальция и витамина D

Рекомендуемые нормы потребления в среднем возрасте составляют: кальция 500–1000 мг, для витамина D– 200–400 МЕ/сут. Нет доказательств того, что мужчины и женщины до 65 лет, ведущие активный образ жизни и получающие адекватное питание, нуждаются в дополнительном приеме кальция и витамина D [24]. Однако при хроническом дефиците последних, возникающем по каким-либо причинам, кальций и витамин D в указанных дозах могут назначаться в виде лекарственных препаратов.
Дефицит кальция и витамина D значительно усиливается в пожилом возрасте. Со старением уменьшаются время пребывания на солнце и способность кожи синтезировать витамин D3, в связи с ослаблением функции почек снижается уровень вырабатывающегося в почках активного метаболита витамина D– 1,25(ОН)2D; все это способствует повышенной частоте дефицита витамина D у пожилых людей [22]. Так, по данным российских исследований, дефицит витамина D часто встречается у женщин в постменопаузе в Москве [4] и пожилых жителей Уральского региона [6]. Поскольку витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма, его хронический недостаток вызывает вторичный гиперпаратиреоидизм и как следствие – активацию костного метаболизма и быструю потерю костной массы.
М.С. Chapuy и соавт. (1994) показали, что у пожилых женщин, проживающих в домах для престарелых, ежедневный прием кальция (1200 мг) и витамина D (800 МЕ) в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43%, всех периферических переломов – на 32% и повышает минеральную плотность кости (МПК) в проксимальном отделе бедра на 2,7% (против снижения на 4,6% в группе плацебо; p < 0,001). Этот эффект может быть утрачен при прекращении приема кальция и витамина D [14]. Трехлетний прием кальция в комбинации с витамином D в суточной дозе 700–800 МЕ у женщин в постменопаузе приводит к снижению относительного риска (ОР) перелома шейки бедра в среднем на 27% (ОР – 0,73; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,23–0,99) [14]. Эффективность средних доз витамина D (400 МЕ/сут) в предупреждении переломов убедительно не доказана [8]. Кроме того, есть данные что витамин Dв дозе 800 МЕ/сут оказывает более выраженное действие на МПК бедра, чем в средних дозах – 400 МЕ/сут [1]. В мета-анализе В.М.Р. Tangи соавт. (2007) показано, что у пожилых людей терапия кальцием и витамином Dоказывает дозозависимое действие на риск переломов, при этом наиболее эффективны дозы кальция ≥ 1200 мг/сут и витамина D≥ 800 МЕ [35].
Таким образом, пациенты старше 65 лет должны получать в сутки минимум 1000–1200 мг кальция в сочетании с витамином Dв дозе не менее 400 МЕ, а в тех случаях, когда высок риск развития дефицита витамина Dи переломов, – 700–800 МЕ [33].

Монотерапия или комбинация?


Имеются отдельные работы о позитивном влиянии препаратов кальция на МПК и риск переломов, однако в целом кальций в режиме монотерапии имеет более слабые клинические возможности в профилактике и комплексной терапии остеопороза, чем в комбинации с витамином D [10, 29]. По некоторым данным, адекватное потребление кальция в постменопаузе замедляет потерю костной массы, вызванную дефицитом эстрогенов [28, 29], и даже может снижать риск переломов костей [25, 28]. В частности, R. Recker и соавт. (1996) делают вывод, что у независимо живущих пожилых женщин ежедневный прием 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков, особенно при наличии подобных переломов в анамнезе (в группе плацебо по сравнению с группой лечения риск перелома составил 2,45; 95% ДИ: 1,42–4,20) [28]. Однако в метаанализе 59 публикаций, проведенном В. Shea и соавт. (2000), показано, что позитивное действие на костную массу соли кальция оказывают только при их применении в высоких, сверхфизиологических дозах – 2000–3000 мг/сут, а убедительных данных о положительном влиянии монотерапии кальцием (без добавок витамина D) на частоту переломов в целом нет [34].
По результатам работы [23], терапия препаратами витамина Dв дозе > 700 МЕ/сут достоверно снижает риск падений. В то же время недавний мета-анализ S. Boonen и соавт. (2007) 9 рандомизированных клинических исследований, в которые в сумме вошли 53260 человек, показал, что монотерапия витамином D(без добавок кальция) существенно не влияет на риск переломов, в частности на вероятность перелома шейки бедра [11]. Эта же работа убедительно продемонстрировала, что комбинированное применение кальция и витамина Dснижает риск перелома шейки бедра на 25% (95% ДИ: 4–42) и риск всех периферических переломов на 23% (95% ДИ: 1–40) в сравнении с монотерапией витамином D [11]. В мета-анализе исследований с высокими показателями комплаентности суммированные данные показали, что для предотвращения 1 перелома шейки бедра необходимо назначить кальций и витамин D 45 больным (95% ДИ: 28–114), а для предотвращения какого-либо периферического перелома в целом – всего 27 пациентам (95% ДИ: 19–49) [8].
Учитывая низкие затраты на терапию кальцием и витамином Dв сопоставлении с экономическими потерями, связанными с переломами на фоне остеопороза, следует признать применение комбинированной терапии кальцием и витамином Dэкономически целесообразным. Кроме того, назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Dспособствует повышению комплаентности терапии [31]. Анализ минимизации затрат при приеме препаратов кальция и витамина D, проведенный в России, показал, что одним из наименее затратных из комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин D, является Кальций Д3 Никомед форте [2].
В комбинированные препараты кальция и витамина D иногда включают дополнительный комплекс минералов и микроэлементов. В российских и зарубежных клинических рекомендациях [3, 5, 13, 22, 33] нет данных о самостоятельной роли каких-либо минералов (за исключением кальция) и микроэлементов в профилактике и лечении остеопороза, а также о целесообразности комбинации препаратов кальция и витамина Dс дополнительным комплексом минералов и микроэлементов. В ряде работ была показана эффективность композитных препаратов, содержащих кальций, витамин D и дополнительные минеральные компоненты, в предотвращении постменопаузальных костных потерь [7, 12, 30]. Однако исследований, в которых бы сравнивалась эффективность препаратов, в состав которых входят витамин D, кальций и дополнительные минералы или микроэлементы, и препаратов, содержащих только кальций и витамин D, не проводилось, следовательно, их преимущества перед последними не доказаны.

Должна ли терапия остеопороза сочетаться с назначением кальция и витамина D?


Практически все данные об эффективности современных препаратов для лечения остеопороза – бисфосфонатов, стронция ранелата, кальцитонина, паратиреоидного гормона, селективных модуляторов эстрогенных рецепторов и др. – были получены при их применении на фоне комбинированной терапии кальцием и витамином D. При этом очень мало исследований, где эти препараты назначались в сочетании только с витамином D или кальцием. Имеются данные, что базовый дефицит витамина D снижает эффективность антиостеопоротической терапии. В частности, в экспериментах на животных продемонстрировано, что клинический эффект бисфосфонатов значительно ослабевает при назначении диеты с ограничением витамина D [27]. Таким образом, комбинированный прием кальция и витамина D должен быть обязательной составляющей не только профилактики остеопороза, но и его лечения в сочетании с антирезорбтивными препаратами – бисфосфонатами, ралоксифеном, кальцитонином, стронция ранелатом, эстроген-гестагенными средствами и др.

Безопасность и переносимость препаратов кальция и витамина D


Соли кальция характеризуются хорошим профилем безопасности и минимальным спектром побочных реакций. Самые распространенные побочные эффекты – метеоризм и запор – чаще встречаются при приеме карбоната, реже – цитрата.
Прием препаратов кальция в дозе до 2500 мг/сут в целом не ассоциируется с риском камнеобразования [16, 20, 33]. Лишь в исследованиях G.C. Сurhan и соавт. [15, 17] отмечено, что добавки кальция у женщин повышали риск камнеобразования на 20%; авторы объяснили это тем, что участники исследования принимали кальций отдельно от приема пищи. Использование препаратов кальция на пустой желудок может увеличить риск образования камней в почках, поэтому для минимизации побочных эффектов и улучшения всасывания соли кальция следует принимать во время или сразу после еды [19, 22]. В частности, у женщин в группе с максимальным потреблением кальция (1119 мг в день) риск образования камней в почках был достоверно ниже, чем в группе с наименьшим его потреблением (43 мг в день): ОР=0,65 (95% ДИ: 0,5–0,83) [15]. В исследовании случай – контроль показано, что низкое потребление кальция (683 мг в день) у женщин в постменопаузе является фактором риска развития камней в почках [29]. У мужчин, получавших в среднем 1326 мг кальция в день, отмечался более низкий риск развития камней (ОР = 0,56; 95% ДИ: 0,43–0,73; р < 0,001), чем в группе меньшего потребления (516 мг в день) [17].
Согласно данным одной из недавних работ, регулярный прием цитрата кальция из расчета 1000 мг/сут элементарного кальция ассоциируется с повышением риска серьезных сердечно-сосудистых событий у женщин в постменопаузе [9]. Однако по результатам 1 исследования не следует делать окончательных выводов на этот счет, данные о влиянии других солей кальция на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений отсутствуют. Кроме того, доказано, что терапия кальцием и витамином D никак не влияет на риск кардиальных или цереброваскулярных осложнений у здоровых женщин в постменопаузе [21].

Терапия препаратами витамина D в средних терапевтических дозах (400 МЕ в возрасте до 65 лет и 800 МЕ в возрасте старше 65 лет) не ассоциируется с побочными реакциями. Безопасная суточная доза витамина D может достигать 2000 МЕ, хотя, по современным представлениям, целесообразности в постоянном ежедневном приеме столь высокой дозы при остеопорозе нет. Даже при приеме витамина D в дозе 10000 МЕ в день не обнаруживалось каких-либо осложнений, а минимальная частота побочных реакций отмечена при разовом приеме только 40 000 МЕ [36]. При назначении витамина D в физиологических дозах имеется незначительный риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии, однако вероятность камнеобразования не доказана (хотя следует учесть, что в исследования, как правило, не включали пациентов с мочекаменной болезнью) [18]. Абсолютными противопоказаниями для применения препаратов кальция и витамина D являются гиперкальциемия и гиперкальциурия (выделение более 300 мг/сут кальция с мочой) которые не контролируются тиазидами. Большинству больных добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенный срок без какого-либо мониторинга [22].
Таким образом, адекватное потребление кальция и витамина D с пищей или в лекарственных препаратах должно быть обязательной составной частью профилактики и любой схемы лечения остеопороза. С позиций фармакоэкономики и оптимальной комплаентности лечения использование комбинированных препаратов кальция и витамина D более целесообразно, чем монотерапия. Наибольшая эффективность с точки зрения снижения риска переломов достигается при назначении комбинации кальция в дозе 1000–1200 мг/сут и витамина D в дозе 700–800 МЕ/сут. У пожилых людей старше 65 лет с высоким риском падений и предрасположенностью к дефициту витамина D назначение кальция в сочетании с витамином D является эффективным, недорогим и безопасным методом предотвращения развития остеопороза и переломов.

Литература

1.     Древаль А.В., Марченкова Л.А., Крюкова И.В. и соавт. Эффективность применения комбинированной терапии кальцием с высокими и средними дозами витамина Д3 для профилактики постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии. – 2007; 1: 20–24.
2.     Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D // Росс. сем. врач. – 2004; 1: 22–27.
3.     Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации) / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 176 с.
4.     Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Уровень витамина Dв сыворотке крови у женщин в постменопаузе. Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября – 1 октября 2005 г. – Ярославль, 2005. – С. 97–98.
5.     American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocrine Practice. – 2003; 9 (6): 544–564.
6.     Bakhtiyarova S., Lesnyak O., Kyznesova N. et al. Vitamin D status among patients with hip fracture and elderly control subjects in Yekaterinburg, Russia // Osteoporos Int. – 2006; 17: 441–446.
7.     Benevolenskaia L.I., Toroptsova N.V., Nikitinskaia O.A. et al. Vitrum osteomag in prevention of osteoporosis in postmenopausal women: results of the comparative open multicenter trial // Ter Arkh. – 2004; 76 (11): 88–93.
8.     Bischop-Ferrary H.A., Willett W.C., Wong J.B. et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation // JAMA. – 2005; 293: 2257–2264.
9.     Bolland M.J., Barber P.A., Doughty R.N. et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomized control trial // BMJ published online 15 Jan 2008; doi: 10.1136/bmj.39440.525752.BE.
10.   Bonnick S., Broy S., Kaiser F. et al. Treatment with alendronate plus calcium, alendronate alone, or calcium alone for postmenopausal low bone mineral density // Curr. Med. Res. Opin. – 2007; 23 (6): 1341–1349.
11.   Boonen S., Lips P., Bouillon R. et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials // J. Clinical Endocrinology&Metabol. – 2007; 92 (4): 1415–1423.
12.   Braam L.A. Knapen M.H., Geusens P. et al. Vitamin K1 supplementation retards bone loss in postmenopausal women between 50 and 60 years of age // Calcif Tissue Int. – 2003; 73 (1): 21–26.
13.   Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. – 2002; 167 (10): 1–34.
14.   Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D. Meunier P.J. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women // BMJ. – 1994; 308: 1081–1082.
15.   Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E. et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women // Ann. Intern. Med. – 1997; 126 (7): 497–504.
16.   Curhan G.C., Willett W.C., Knight E.L. et al. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women: Nurses’ Health Study II // Arch. Intern. Med. – 2004; 164 (8): 885–891.
17.   Curhan G.C., Willett W.C., Rimm E.B. et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones // N. Engl. J. Med. – 1993; 328 (12): 833–838.
18.   Gillespie et al. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures, associated with involutional and postmenopausal osteoporosis. – The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
19.   Heller H.J. The role of calcium in the prevention of kidney stones // J. Am. Coll. Nutr. – 1999; 18 (5): 373–378.
20.   Hall W.D., Pettinger M., Oberman A. et al. Risk factors for kidney stones in older women in the southern United States // Am. J. Med. Sci. – 2001; 322 (1): 12–18.
21.   Hsia J., Heiss G., Ren H. et al. Women’s health initiative investigators Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events // Circulation. – 2007; 115: 846–854.
22.   Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 3rd edition, July 2004. www.icsi.org (датапоследнегопосещения – 11.10.2004).
23.   Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos Int. – 2008; 19: 399–428.
24.   Lappe J., Cullen D., Haynatzki G. et al. Calcium and vitamin D supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits // J. Bone Miner. Res. – 2008; 23 (5): 741–749.
25.   Lee W., Leung S., Wang S. et al. Double-blind controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low-calcium diet // Am. J. Clin. Nutr. – 1994; 60: 744–750.
26.   Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: the role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis – related fractures // Eur. J. of Clin. Investigation. – 1996; 26: 436–442.
27.   Mastaglia S.R., Pellegrini G.G., Mandalunis P.M. et al. Vitamin D insufficiency reduces the protective effect of bisphosphonate on ovarioectomy-induced bone loss in rats // Bone. – 2006; 39: 837–844.
28.   Recker R., Hinders S., Davies K. et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spinal fractures in elderly women // J. Bone Min. Res. – 1996; 11 (12): 1961–1966.
29.   Reid I.R. et al. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: a randomized controlled trial // JAMA. – 1995; 98 (4): 331–335.
30.   Ringe J.D., Keller A. Risk of osteoporosis in long-term heparin therapy of thromboembolic diseases in pregnancy: attempted prevention with ossein-hydroxyapatite // Geburtshilfe Frauenheilkd. – 1992; 52 (7): 426–429.
31.   Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L. et al. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis // Bone. – 2008; 42: 246–249.
32.   Ruegsegger P., Keller A., Dambacher M.A. Comparison of the treatment effects of ossein-hydroxyapatite compound and calcium carbonate in osteoporotic females // Osteoporos Int. – 1995; 5 (1): 30–34.
33.   Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) # 71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline, June 2003. www.sign.ac.uk (датапоследнегопосещения 11.10.2004)
34.   Shea B., Rosen C.J., Guyatt G. et al. A meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis // Osteoporosis Int. – 2000; 11 (2): 114.
35.   Tang B.M.P., Eslick G.D., Nowson C. et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analisis // Lancet. – 2007; 370: 657–666.
36.   Vieth E. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations and safety // Am. J. Clin. Nutr. – 1999; 69: 842–856.